enjoy this blog

Senin, 25 Maret 2013

asuhan kebidanan ibu bersalin praktek pkk1 m


Halaman Pengesahan

Laporan Ilmiah ini disusun oleh :
Nama : Nani Susilawati
NIM : P17424111027
Kelas : Regular A / Semester III
Judul Laporan Ilmiah : “ Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin Normal Pada Ny.U G1P0A0 Umur 25 Tahun Umur Kehamilan “
Telah disahkan dan disetujui untuk memenuhi laporan Praktek Klinik di BPS Siti Syamsiyah,Am.Keb

Semarang,   Januari 2013
Pembimbing Klinik                                                                                Mahasiswa


Siti Syamsiyah,Am.Keb                                                                        Nani Susilawati
Mengetahui
Pembimbing Akademik


Elisa Ulfiana,S.SiT.M.Kes


BAB I
PENDAHULUAN

A.     LATAR BELAKANG
Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Persalinan dibagi menjadi empat tahap penting dan kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut ( Manuaba, IG, 1999 )
Pada persalinan terjadi perubahan fisik yaitu : ibu akan merasa sakit pinggang, sakit perut, merasa kurang enak, capai, lesu, tidak nyaman, tidak bisa tidur nyenyak. Dan perubahan psikis yang terjadi yaitu merasa ketakutan sehubungan dengan diri sendiri, takut kalau terjadi bahaya terhadap dirinya pada saat persalinan, takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya, takut yang dihubungkan dengan pengalaman yang sudah lalu, misalnya mengalami kesulitan pada persalinan yang lalu, ketakutan karena anggapan sendiri bahwa persalinan itu merupakan hal yang membahayakan ( Ibrahim,C, 1993 )
Survey Demografi Kesehatan Indonesia th 2002/2003 menyebutkan bahwa saat ini Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia yaitu 307/100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi ( AKB ) 20/1000 kelahiran hidup. Angka tersebut merupakan angka teringgi di kawasan Asia Tenggara                ( Pembaharuan, 2005 )
Cukup tingginya angka tersebut dinilai dari target AKI dan AKB yang harus dicapai pada tahun 2010 yaitu AKI 125/100.000 kelahiran hidup dan AKB 16/1000 kelahiran hidup (Saifuddin, 2002). Penyebab utama kematian ibu dan bayi di negara yang sedang berkembang sebagian besar adalah penyebab obstetri langsung antara lain : perdarahan post partum ( 28% ), eklamsi ( 22% ), infeksi ( 11% ) dan komplikasi serta keguguran ( SKRT, 2001 ). Penyebab kematian ini sebagian besar dapat dicegah dengan adanya upaya dan perhatian yang khusus yang diwujudkan dengan Asuhan Persalinan Normal yang berprinsip bersih, aman, nyaman, serta pencegahan komplikasi    ( JHPIEGO dan Depkes RI, 2002 )

B.     TUJUAN PENULISAN
  1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran secara nyata dan mengembangkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan kebidanan pada kasus persalinan melalui penerapan manajemen kebidanan
  1. Tujuan Khusus
a.       Memperoleh pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan kebidanan dengan menerapkan manajemen kebidanan khusus pada ibu bersalin.
b.      Sebagai dasar pengetahuan, ketrampilan, perilaku untuk mengembangkan profesionalisme dalam meningkatkan mutu pelayanan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal.
c.       Mengaplikasikan teori-teori dan ketrampilan yang penulis peroleh selama mengikuti perkuliahan di kelas dan laboratorium klinik kebidanan
d.         Mampu menggambarkan dan melakukan pengkajian berupa data subyektif yang didapat dari Ny. U ibu bersalin normal
e.         Mampu menggambarkan dan melakukan pengkajian berupa data obyektif  yang didapat dari Ny. U ibu bersalin normal
f.           Mampu menegakkan diagnose berdasarkan data subjektif dan data objektif dalam assesment pada kasus Ny.U ibu bersalin normal
g.         Menyusun perencanaan, implementasi, dan mengevaluasi respon ibu
terhadap tindakan dan asuhan yang telah diberikan kepada Ny.U ibu ibu bersalin normal
h.         Mendokumentasikan hasil tindakan asuhan dalam bentuk catatan SOAP

C.     SISTEMATIKA PENULISAN.
Sistematika dalam penulisan ini adalah sebagai berikut:
BAB I                    PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan penulisan
C. Sistematika penulisan
BAB II                   TINJAUAN TEORI
A.     Pengertian Persalinan
B.     Etiologi Persalinan
C.     Tahapan Persalinan
D.     Mekanisme Persalinan
E.      Tanda-tanda Permulaan Persalinan
F.      Tanda-tanda Persalinan
G.     Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
H.     Lima Benang Merah
I.        Pemantauan
BAB III                 TINJAUAN KASUS
BAB IV                 PEMBAHASAN
BAB V                  PENUTUP
A.Kesimpulan
B.Saran
DAFTAR PUSTAKA









BAB II
TINJAUAN TEORI

A.     PENGERTIAN PERSALINAN
a.       Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Ruslum Mochlar)
b.      Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran yang cukup bulan/hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
c.       Persalinan adalah  suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lahir ke dunia luar (Prawiroharjo,S, 1999).
d.      Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hidup cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (UNPAD,1983).
e.       Persalinan adalah  proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu)lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.

B.     ETIOLOGI PERSALINAN
1.      Penurunan KadarProgesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentangan otot rahim. Pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
2.      Teori Oksitosin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot rahim.

3.      Ketegangan otot
Dengan majunya kehamilan makin teregang otot rahim dan otot rahim makin rentan.
4.      Pengaruh janin
Hipofise dan kelenjar supranetral janin yang memegang peranan penting.
5.      Teori Prastaglandin
Prastaglanin yang dihasilkan  oleh desidua merupakan permulaaan terjadinyas persalinan.

C.     TAHAPAN PERSALINAN
1.      Kala I
Dimulai adanya HIS sampai pembukaan lengkap.
Kala I terbagi dalam 2 fase :
a.      Fase Laten
Pembukaan servik berlangsung lambat à  pembukaan 1-3 cm daslam waktu 7-8 jam.
b.      Fase Aktif, dibagi dalam 3 subfase
1)      Akselerasi        : berlangsung 2 jam à pembukaan 4 cm
2)      Dilatasi : berlangsung maximal 2 jam à pembukaan 9 cm
3)      Deselerasi         : berlangsung lambat dalam waktu 2 jam à pembukaan 10 cm.
2.      Kala II
Disebut kala pengeluaran , dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Tenaga mengejari mendorong janin keluar hingga lahir.
3.      Kala III
Waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta
Tanda-tanda pelepasan plasenta :
a.       Uterus menjadi kendor.
b.      Pendarahan terutama pendarahan yang sekonyong-konyong dan agak banyak.
c.       Tali pusat semakin memanjang.
d.      Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim.
Cara lepasnya plasenta ada 2 yaitu :
a.       Schultse
Pelepasan dimulai dari bagian tengah plasenta dan disini terjadi hematoma retra plasenta yang selanjutnya mengangkat plasenta dari dasarnya. Pada cara pelepasan ini tidak ada perdarahan sebelum polasenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru setelah terlepas seluruhnya, darah sekonyong-konyong mengalir.
b.      Duncan.
Pelepasan ini dimulai dari pinggir plasenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim. Jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian darim plasenta lepas dan terus berlangsungt sampai seluruh plasenta lepas.
Perasat untuk mengetehui lepasnya plasenta.
a.       Kustner.
Dengan meletakan  tangan disertai tekanan  pada/ diatas simfisis, tali pusat ditegangkan, bila tali pusat masuk berarti belum lepas.
b.      Klein
Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit bila tali pusat kembali berarti belum lepas.
c.       Strassman
Tegangan tali pusat dan kontraksi pada fundus, bila tali puisat kembali berarti belum lepas dan bila tali pusat tak bergetar berarti sudah lepas.
4.      Kala IV
Waktu setelah lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum.
Yang harus dilakukan pada kala IV adalah :
a.       Mengawasi perdarahan post partum.
1)      Setelah plasenta lahir hendaknya plasenta diperiksa dengan teliti apakah lengkap atau tidak .
2)      Darah yang keluar dari jalan lahir.
3)      Fundur uteri ( Fundus uteri dapat naik karena darah dari cavum uteri tidak bisa keluar, karena terhalang oleh bekuan darah).
4)      Kontraksi rahim (Perdarahan karena atonia uteri terjadi bila konsistensi rahim lunak, bila kontraksi rahim baik maka perdarahan itu disebabkan perlukaan ).
5)      Keadan umum  ibu dan TTV ( nadi, pernafaasan, tekasnan darah, suhu). Pemeriksaan KU dan TTV pada 1 jam post partum dilakukan setiap 15 menit, sedangkan pada 2 jam post partum dilakukan tiap 30 menit. Pada perdarahan di menjadi lebih cepat dan kecil,  pernafasan cepat seperti orang sesak nafas, tekanan darah menurun, ibu pucat, berkeringat dingin, gelisah  , dan akhirnya kesadaran kurang.
6)      Pengobatan perdarahan post partum.
Masase rahim, suntikan pitogin, methergin dan pemberian infuse.
b.      Menjahit robekan perineum (rupture perinea)
Dibagi dalam 3 tingkat.
1)      Ruptura perinea tingkat 1 ( Ruptura perinea completa).
Yang robek hanya selaput lender dan kulit
2)      Ruptura perinea tingkat 2 (Ruptura perinea incomplete).
Selain selaput lendir dan kulit , juga robek otot-otot perineum keculai sfringter ani.
3)      Ruptura perinea tingkat 3 (Ruptura perinea totalis).
Selaput lendir, kulit, otot-otot perineum dan sfringter ani rusak. Dinding rectum mungkin ikut robek.
Sebab-sebab rupture perinea
a)      kepala anak terlalu cepat lahir.
b)      Anak besar
c)      Persalinan buatan
d)      Arcus pubis sempit
e)      Vagina sempit.
f)        Perineum yang kaku
g)      Posisi occipilo posterior
c.       Memeriksa bayi.
Dilakukan terutama untuk melihat apakah ada kelainan bawaan :
1)      kepala (anencephaly, hidrocephal, mikrocephal)
2)      mulut dan bibir (cela / palatoschizis)
3)      perut (tumor, ascites)
4)      pusat (amphalocele, hernia tali pusat)
5)      genetal((pseudo, hermaphroditismus)
6)      anus (atresia ani)
7)      tulang punggung(spina bifida, seluran tulang belakang tidak menutup sebelah belakang)
8)      ekstrimitas (syundactili : jari-jari berhubungan seperti kaki bebek, polydaktili : kelebihan jari )

D.    MEKANISME PERSALINAN
1.      Turunnya kepala
a.       Masuknya kepala dalam PAP
1) Pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan
2) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
b.      Majunya kepala
1)   Pada primigravida terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II
2)   Pada multipara majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan
Yang menyebabkan majunya kepala:
a.       Tekanan cairan intra uterin
b.      Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
c.       Kekuatan mengejan
d.      Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim

2.      Fleksi
a.       Dengan majunya kepal biasanya fleksi juga bertambah hingga UUK jelas lebih rendah dari UUB.
b.      Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaiknya mendapat tahanan dari pinggir PAP, serviks, dinding panggul atau dasar panggul.
3.      Putaran paksi dalam
a.       Pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simpisis.
b.      Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah adalah daerah UUK dan bagian inilah yang akan memutar ke depan ke bawah simpisis.
c.       Mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.
d.      Tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.
4.      Ekstensi/ Defleksi kepala
a.       Terjadi setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul.
b.      Disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.
c.       Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simpisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut di bagian atas yang berhadapan dengan subociput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum UUB, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
d.      Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya.
5.      PutaranPaksi Luar
Setelah kepala lahir maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam
6.      Ekspulsi
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar sesuai arah punggung dilakukan pengeluaran anak dengan gerakan biparietal sampai tampak ¼ bahu kearah anterior dan posterior dan badan bayi keluar dengan sangga susur.

E.     TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN
Menurut (Mochtar,R, 1998),sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labour).Hal ini ditandai dengan:
1.      Ligtening atau setting atau dropping
      Yaitu kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida tidak begitu kelihatan.
2.      Perut kelihatan lebih melebar,fundus uterundus turun.
3.      Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria)karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4.      Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi – kontraksi lemah dari uterus kadang disebut”false labour pains”
5.      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah biasa bercampur darah (bloody show)

F.      TANDA-TANDA PERSALINAN
  1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
  2. Keluar lendir bercampur darah(show) yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks
  3. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya
  4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan perbukaan telah ada
G.    FAKTOR YANG MEMPERNGARUHI PERSALINAN
Menurut (Mochtar,R, 1998) , Faktor – factor  yang berperan dalam persalinan adalah:
a.       Kekuatan mendorong janin keluar (POWER)
1. His (kontraksi uterus)
2. Kontraksi otot – otot dinding perut
3. Kontraksi diafragma
4. Ligamentous action terutama ligamentum rotundum
b.      Faktor janin (PASSANGER)
c.       Faktor jalan lahir  (PASSAGE)
Pada waktu partus akan terjadi perubahan – perubahan pada uterus  serviks  vagina dari dasar panggul.

H.    LIMA BENANG MERAH
1.      Pengambilan keputusan klinik
2.      Aspek sayang ibu dan sayang bayi
3.      Pencegahan infeksi
4.      Aspek dokumentasi
5.      Aspek rujukan

I.       PEMANTAUAN
1.      KU                              : berisi tentang keadaan umum pasien
2.      TTV                             : berisi nadi, suhu, tekanan darah, respirasi
3.      His                               : berapa  kontraksi uterus dalam 10 menit dan berapa lamanya
4.      DJJ                              : menghitung denyut jantung janin permenit
5.      VU                               : mengkaji vasika urinaria, apakah kosong / penuh
6.      PPV                             : apa yang keluar dari vagina
7.      KK                              : kulit ketuban apakah masih utuh atau sudah pecah
8.      Bendle Ring                  : Cekungan on
9.      Kemajuan Pesalinan      : meliputi pembukaan, penipisan, panurunan kepala.
10.  Tanda-tanda Kala II     :
a.       Dorongan ingin meneran
b.      Tekanan anus
c.       Perinium menonjol
d.      Vulva Terbuka

J.      MIDWIFERY TEORY
Dalam teori ini akan dibahas tentang manajemen kebidanan yang berkaitan dengan masa nifas. Midwifery teory memuat konsep-konsep yang nanti dapat diterapkan dalam kasus. Suatu formulir bisa dibuat apabila ada landasan.
1.         Pengertian Bidan
Ada beberapa pengertian bidan, antara lain :
1.        Bidan adalah seorang (wanita) yang telah mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Kebidanan yang diakui  Pemerintah setempat, serta lulus ujian sesuai dengan ketenyuan yang berlaku, telah memperoleh ijazah dan terdaftar sebagai persyaratan utama untuk melakukan praktek kebidanan.

2.        Bidan adalah seorang yang menempuh pendidikan bidan yang diakui dinegara tempat tinggalnya dan telah menyelesaikan pendidikan kebidanan serta mendapatkan ijazah untuk memperoleh surat ijin praktek bidan. (Maye’s Midwifery,1993)

3.        Midwifery dalam bahasa inggris yang diterjemahkan menjadi kata Bidan dalam bahasa Indonesia yang berarti “mendampingi perempuan”. (Perawatan Maternitas,1999)

4.        Kebidanan adalah sintesa dari ilmu pengetahuan dan ketrampilan, yakni kedokteran, keperawatan dan kesehatan masyarakat, yang melaksanakan pelayanan kesehatan secara mandiri kepada ibu, bayi baru lahir dan anak yang pada dasarnya normal dalam konteks keluarga, mengidentifikasi keadaan resiko tinggi, patologis atau keadaan darurat, dengan dirujuk dan ditangani secara kolaborasi atau bibawah pengawasan dokter.

5.        Praktek kebidanan adalah penerapan manajemen kebidanan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga, kelompok dam masyarakat. Bidan bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap keputusan yang dibuat dan asuhan yang diberikan.

2.         Manajemen Kebidanan
1.        Pengertian
Ada beberapa pengertian manajemen, antara lain :
a.         Manajemen berasal dari kata “to manage” yang berarti mengatur, mengurus, menyusun, menata, mengelola.
b.        Secara umum dapat diartikan bekerja bersama orang-orang untuk menentukan, menginterprstasikan dan mencapai tujuan organisasi dengan pelaksanaan fungsi-fungsi perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), penyusunan personalia (staffing), pengarah (actuating), dan kepemimpinan (leading) serta pengawasan (controlling)
c.         Menurut James A.F.Stoner, manajemen adalah proses perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan pengawasan usaha-usaha para anggota organisasi dan penggunaan sumber daya organisasi lainnya agar mencapai tujuan yang ditetapkan.
d.        OeyLiang Lee, manajemen adalah seni dan ilmu perencanaan, pengorganisasian, penyusunan, pengarahan, dan pengawasan daripada sumber daya manusia untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
e.         Horold Koontz dan Cyril O’donnel, manajemen adalah suatu usaha untuk mencapai suatu tujuan tertentu melalui kegiatan orang lain.
f.          Encyclopedia Americana, pencapaian sasaran organisasi terjadi melalui penggunaan menusia (man), bahan produksi (materials), dan mesin (machines).

Dari beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa manajemen kebidanan merupakan proses koordinasi berbagai sumberdaya organisasi (man, money, materials, metode dan machines).
Manajemen kebidanan merupakan metode yang berbentuk proses, rangkaian tahap-tahap pelaksanaannya mempunyai hubungan yang berkesinambungan dan terus-menerus. Manajemen kebidanan membantu proses berpikir bidan di dalam melaksanakan asuhan dan pelayanan kebidanan. Metode pendekatan digunakan untuk mendalami permasalahannya serta akhirnya mengambil langkah pemecahannya. (Pusdiknakes, 2001)
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian, analisa data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. (PP IBI, 2001)
Proses manajemen adalah proses problem solving / pemecahan masalah. Dalam proses tersebut digunakan metode mengorganisasikan pikiran dan tindakan-tindakan dengan urutan yang logis agar diperoleh manfaat bagi pasien maupun penyelenggara layanan kesehatan. Proses manajemen menguraikan perilaku apa yang diharapkan dari pemberi asuhan. Hal ini jelas-jelas menunjukkan tidak hanya proses berfikir dan tindakan yang dilakukan, tetapi juga perilaku yang harus dicapai dalam setiap langkah agar diperoleh layanan pasien yang aman dan lengkap / komprehensif. (Varney, 1997)
 Proses manajemen menurut Varney terdiri atas 7 langkah berurutan, setiap langkah disempurnakan secara periodik. Ketujuh langkah tersebut membentuk kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam semua situasi. Tetapi setiap langkah dapat dipecah menjadi langkah-langkah tertentu dan bisa diubah sesuai kondisi pasien.
2.        Langkah Manajemen Kebidanan
Proses manajemen terdiri atas 7 langkah berurutan, membentuk kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam semua situasi. Tetapi langkah tersebut dapat dirubah sesuai keadaan pasien.
1)        Pengkajian
Yaitu mengumpulkan semua data tang diperlukan secara sistematis untuk mengevaluasi keadaan pasien secara lengkap, meliputi :
a)        Anamnesa
(1)     Identitas Pasien
Nama
: untuk mengetahui / mengenal pasien.
Umur             
: untuk mengetahui faktor resiko.
Alamat
: untuk mengetahui lingkungan tempat tinggal.
Pendidikan
: untuk mengetahui tingkat pendidikan yang  nantinya penting dalam memberikan penkes kepada pasien.
Pekerjaan
: untuk mengetahui keadaan sosial ekonomi.
Agama
: berguna untuk memberikan motivasi pasien disesuaikan dengan agamanya.
Suku bangsa
: berguna untuk mengetahui faktor pembawaan / ras.
Penanggung jawab
: untuk mengetahui latar belakang keluarga apakah wanita tersebut telah menikah / belum, cerai dengan suami, atau suami meninggal.

(2)     Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan pasien datang.
(3)     Keluhan Utama
Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan saat pemeriksaan atau saat pasien datang berhunbungan dengan kehamilannya.          
(4)     Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga
Hal ini penting untuk melihat kemungkinan adanya penyakit-penyakit yang menyertai dan yang dapat mempengaruhi kehamilannya, terutama ditanyakan mengenai penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi, malaria, PMS, dan HIV AIDS. Data tersebut akan bermanfaat terhadap penanganan ibu selanjutnya. Penyakit yang dapat menyertai kehamilan baik penyakit dari ibu maupun dari keluarga yang kemungkinan dicurigai.
(5)     Riwayat Operasi / Trauma
Apakah pernah mengalami operasi / trauma, mengetahui jenis pembedahan dan penyakit yang diangkat.
(6)     Riwayat Haid
Informasi mengenai haid sangat penting untuk memperhitungkan usia kehamilan dan perkiraan persalinannya.


(7)     Riwayat Obstetri
Berguna untuk mengetahui hamil berapa kali, bersalin, dan abortus.
(8)     Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mendeteksi komplikasi, ketidaknyamanan dan keluhan terhadap kehamilan yang dialami wanita sejak periode HPHT.
(9)     Riwayat ANC
Mengetahui keadaan janin dan ibu, memonitor perkembangan, kelainan, keluhan-keluhan, pemberian tablet Fe, dan kekebalan ibu terhadap tetanus.
(10) Riwayat Persalinan Terdahulu
Untuk mengetahui riwayat persalinan, penolong persalinan, keadaan bayi, berat badan lahir, perdarahan, ada kelainan atau penyulit waktu persalinan.
(11) Riwayat Perkawinan
Dari riwayat Perkawinan dapat diketahui berapa kali menikah dan lama perkawinan yang berkaitan dengan kesuburan.
(12) Riwayat KB
Berhubungan dengan hormonal / tidak, gangguan pada panggul yaitu Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), dan mengetahui perencanaan keluarga terhadap kehamilan dan kesejahteraan.




b)        Pemeriksaan Fisik
(1)     Pemeriksaan Umum
Pemeriksaaan mencakup :
(a)  Mengukur tinggi dan berat badan ibu
Berguna untuk mengetahui resiko yang diakibatkan tinggi dan berat badan yang berpengaruh pada kehamilan dan persalinan.
(b) Memeriksa kemungkinan adanya kelainan pada organ tubuh
Apabila diduga terdapat kelainan / penyakit tersebut, pasien perlu dirujuk untuk mendapatkan penanganan yang lebih lanjut.
(c)   Mengukur tekanan darah
Kenaikan tekanan darah harus diwaspadai karena merupakan salah satu gejala pre-eklampsia.
(d)   Memeriksa oedema
Oedema positif pada tungkai dapat menandakan adanya pre-eklampsia.

(2)     Periksa Pandang (Inspeksi)
Inspeksi keadaan umum dan inspeksi dari kepala sampai ekstremitas bawah untuk menemukan kelainan atau temuan bermakna.

(3)     Periksa Raba (Palpasi)
Dari periksa raba dapat ditentukan :
a)           Usia kehamilan
b)           Bagian-bagian janin dalam rahim
c)           Letak janin dalam rahim
d)           Sampai dimana bagian terdepan janin masuk dalam panggul
e)           Ada atau tidaknya keseimbangan antara ukuran kepala janin dengan panggul
f)             Janin tunggal atau tidak

LEOPOLD I       :         untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian janin yang terdapat di daerah fundus uteri.
LEOPOLD II     :         untuk mengumpulkan letak punggung  janin (pada letak membujur).
LEOPOLD III    :         untuk menyimpulkan bagian janin yang berada di bawah rahim.
LEOPOLD IV    :         untuk mengetahui apakah bagian  terdepan janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP) atau belum.

(4)     Periksa Dengar (Auskultasi)
Periksa dengar bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya denyut jantung janin (DJJ), frekuensi dan keteraturannya, sehingga periksa dengar lebih cenderung digunakan untuk mengkaji kesejahteraan janin. Selain untuk menentukan adanya kehamilan dan janin hidup, dari daerah didapatnya DJJ, dapat pula ditentukan letak janin.

(5)     Pemeriksaan Dalam
Untuk mendapatkan informasi penting tentang obstetrik dan ginekologik, antara lain :
a.       Uterus : ukuran uterus dalam minggu, bentuk, posisi, lunak   atau keras, dan lokasi uterus.
b.      Keadaan serviks : apakah membuka, menutup, lunak, keras, tipis, tebal, posisi depan atau belakang, dan mengetahui kemajuan pembukaan.
c.       Panggul : apakah luas atau sempit.
d.      Keadaan jalan lahir.

c)         Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium
(1)     Pemeriksaan Urin
a)        Pemeriksaan protein dalam urine
        Untuk mengetahui ada atau tidaknya protein dalam urine. Pemeriksaan ini penting dilakukan untuk menegakkan diagnosa atau mendeteksi faktor resiko ibu hamil.
b)        Pemeriksaan gula urine
Untuk mengetahui apakah pasien menderita diabetes mellitus atau tidak.
(2)     Pemeriksaan darah
Dalam hal ini adalah pemeriksaan Hb Sahli yaitu untuk mengetahui apakah ibu menderita anemia.

2)         Identifikasi terhadap masalah, diagnosa dan kebutuhan
Masalah adalah suatu persoalan yang dirasakan, bersumber dari pasien dan pasien merasakan lah tersebut perlu diselesaikan. Masalah berkaitan dengan pengetahuan pasien tentang diri, kesehatan dan perilaku yang harus dilakukannya.
Kebutuhan adalah sesuatu yang dibutuhkan pemecahan/penyelesaiannya dilihat dari pandangan bidan. 
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Standar nomenklatur diagnosa kebidanan:
1)      diakui dan telah disyahkan oleh profesi
2)      berhubungan langsung dengan praktek kebidanan
3)      memiliki ciri khas kebidanan
4)      Didukung oleh klinikal jud gement dalam lingkup praktek kebidanan
5)      Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan

3)        Identifikasi diagnosa atau masalah potensial
Langkah ini berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa terbaru dan memerlukan antisipasi, pencegahan bila memungkinkan, mengamati dan bersiap-siap bila terjadi hal-hal yang diantisipasi.

4)        Identifikasi kebutuhan tindakan segera
Langkah IV ada data yang mengindikasikan situasi gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk keselamatan jiwa ibu/bayi. 

5)        Merencanakan asuhan menyeluruh
Ditentukan langkah-langkah sebelumnya atau lanjutan dalam masalah / diagnosa yang telah diidentifikasi, direncanakan tindakan-tindakan yang akan dilaksanakan secara menyeluruh.
Contoh     : -    Beri penjelasan tentang posisi yang nyaman untuk persalinan.
                   -   Beri penjelasan tentang mengurangi rasa nyeri.

6)        Melaksanakan rencana asuhan
Yaitu pelaksanaan rencana asuhan menyeluruh atau pelaksanaan dari langkah 5. jika bidan tidak dapat melaksanakan sendiri, ia tetap bertanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya kepada team yang lain.
Contoh     : -    Memberikan penjelasan tentang posisi yang nyaman  untuk   persalinan.
                   -    Memberikan penjelasan tentang mengurangi rasa nyeri.

7)        Evaluasi
Yaitu pelaksanaan rencana asuhan menyeluruh atau pelaksanaan dari langkah 5. jika bidan tidak dapat melaksanakan sendiri, ia tetap bertanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya kepada team yang lain.
Contoh : - Memberikan penjelasan tentang posisi yang nyaman untuk persalinan.
- Memberikan penjelasan tentang mengurangi rasa nyeri.




Konsep dan Prinsip Manajemen Kebidanan
      Kiat Manajemen kebidanan :
a.       Identifikasi dan analisis masalah yang mencakup pengumpulan data subjektif dan objektif dan analisis dari data yang dikumpulkan.
b.      Perumusan (diagnosa), masalah utama, masalah yang mungkin akan timbul, serta penentuan perlunya konsultasi, kolaborasi, dan rujukan.
c.       Penyusunan rencana tindakan sesuai atau berdasarkan hasil perumusan diagnosa atau masalah baik yang aktual maupun yang potensial.
d.      Pelaksanaan tindakan kebidanan sesuai dengan kewenangannya.
e.       Evaluasi hasil tindakan, hasil evaluasi ini digunakan untuk menentukan tingkat keberhasilan tindakan kebidanan yang telah dilakukan dan sebagai bahan untuk lebih lanjut.
3.         Peran dan Fungsi Bidan
Peran dan fungsi bidan terbagi menjadi 4, yaitu :
a.        Sebagai Pelaksana
Mempunyai 3 kategori tugas, yaitu :
a.      Tugas mandiri :
1.      Menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan
2.      Memberikan pelayanan dasar pada anak remaja dan wanita pra-nikah dengan melibatkan klien.
3.      Memberikan asuhan kebidanan kepada klien selama kehamilan normal.
4.      Memberikan asuhan kebidanan pada klien dalam masa persalinan dengan melibatkan klien dan keluarga.
5.      Memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir.
6.      Memberikan asuhan kebidanan pada klien dalam masa nifas dengan melibatkan klien dan keluarga.
7.      Memberikan asuhan kebidanan pada wanita usia subur (WUS) yang membutuhkan pelayanan KB.
8.      Memberikan asuhan kebidanan pada wanita dengan gangguan sistem reproduksi dan wanita dalam masa klimakterium dan menopause.
9.      Memberikan asuhan kebidanan pada bayi, balita dengan melibatkan keluarga.

b.      Tugas Kolaborasi/kerjasama  :
1.      Menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan sesuai fungsi kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga.
2.      Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan resiko tinggi dan pertolongan pertama pada kegawatan yang memerlukan tindakan kolaborasi.
3.      Memberikan asuhan kebidanan pada ibu dalam masa persalinan dengan resiko tinggi dan keadaan kegawatan yang memerlukan pertolongan pertama dengan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga.
4.      Memberikan asuhan kebidanan pada ibu dalam masa nifas dengan resiko tinggi dan keadaan kegawatan yang memerlukan pertolongan pertama dengan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga.
5.      Memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir (BBL) dengan resiko tinggi dan yang mengalami komplikasi serta keadaan kegawatan yang memerlukan pertolongan pertama dengan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga.
6.      Memberikan asuhan kebidanan pada balita dengan resiko tinggi dan yang mengalami komplikasi serta Memberikan asuhan kebidanan pada ibu dalam masa persalinan dengan resiko tinggi dan keadaan kegawatan yang memerlukan pertolongan pertama dengan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga.

c.       Tugas ketergantungan/merujuk
1.      Menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan kebidanan sesuai dengan fungsi keterlibatan klien dan keluarga.
2.      Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu hamil dengan resiko tinggi dan kegawatdaruratan.
3.      Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu pada masa persalinan dengan penyulit tertentu dengan melibatkan klien dan keluarga.
4.      Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada ibu pada masa nifas dengan penyulit tertentu dengan melibatkan klien dan keluarga.
5.      Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada bayi baru lahir dengan kelainan tertentu  dengan melibatkan klien dan keluarga.
6.      Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan pada balita dengan kelainan tertentu  dengan melibatkan klien dan keluarga.
b.        Sebagai pengelola
1.   Mengembangkan pelayanan dasar kesehatan terutama pelayanan kebidanan untuk individu, keluarga, kelompok khusus, dan masyarakat di wilayah kerja dengan melibatkan masyarakat / klien.
2.   Berpartisipasi dalam tim untuk melaksanakan program kesehatan dan sektor lain di wilayah kerjanya melalui peningkatan kemampuan dukun bayi, kader kesehatan, dan tenaga kesehatan lain yang berada di bawah bimbingan dalam wilayah kerjanya.

c.         Sebagai pendidik
1.   Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat tentang penanggualangan masalah kesehatan melalui KIA dan KB.
2.   Melatih dan membimbing kader termasuk siswa bidan dan perawat serta membina dukun di wilayah kerjanya.

d.        Sebagai peneliti/investigator
Melakukan investigasi / penelitian terapan dalam bidang kesehatan secara mandiri / kelompok.
a.       Mengidentifikasi kebutuhan investigasi yang akan dilakukan.
b.      Menyusun rencana kerja pelatihan.
c.       Melaksanakan investigasi sesuai rencana.
d.      Mengolah dan menginterpretasikan data hasil investigasi.
e.       Menyusun laporan hasil investigasi dan tindak lanjut.
f.        Memamfaatkan hasil untuk meningkatkan dan mengembangkan program kerja / pelayanan kesehatan.

4.         Kompetensi dalam Melaksanakan Asuhan Kebidanan
Pada umumnya, bidan memberikan pelayanan kesehatan kepada wanita beresiko rendah meliputi penapisan dan pendidikan, asuhan bayi baru lahir (asuhan antenatal, intrapartum dan bayi baru lahir), KB, dibeberapa negara hakl ini merupakan asuhan primer rutin. Komponen asuhan kebidanan di Indonesia digariskan dalam “komponen bidan di Indonesia”. Komponen tersebut difokuskan pada seputar kehamilan dan kelahiran.
Yang dimaksud kompetensi bidan dalam dokumentasi ini meliputi pengetahuan (knowledge), ketarampilan (skill) dan perilaku (atitude) yang harus dimiliki oleh bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan secara aman dan bertanggung jawab pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Kompetensi tersebut dikelompokkan dalam 2 kategori, yaitu kompetensi inti / dasar merupakan kompetensi minimal yang mutlak dimiliki oleh bidan, kompetensi tambahan/lanjutan merupakan pengembangan dari pengetahuan dan ketrampilan dasar untuk mendukung tugas bidan dalam memenuhi tuntutan/kebutuhan masyarakat yang sangat dinamis serta perkembangan IPTEK. Yang termasuk dalam asuhan kebidanan ini adalah :
1.    Pengawasan pelayanan kesehatan masyarakat di posyandu (tindakan dan pencegahan)
2.    Penyuluhan dan pendidikan kesehatan reproduksi wanita
3.    Keluarga dan masyarakat termasuk persiapan menjadi orang tua
4.    Menentukan pemilihan KB
5.    deteksi dini kondisi abnormal pada ibu dan bayi
6.    Usaha memperoleh pelayanan khusus bila diperlukan (konsultasi/rujukan), dan
7.    Pelaksanaan pertolongan kegawat-daruratan primer dan sekunder ketika tidak ada pertolongan medis.

5.         Dokumentasi
Dalam kebidanan, metode yang digunakan untuk pendokumentasian asuhan kebidanan adalah dengan menggunakan metode SOAP. Yang intinya adalah proses pemikiran dan penatalaksanaan kebidanan yang dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kepada pasien sebagai catatan kemajuan. Alasan SOAP digunakan untuk pendokumentasian :
1.      Pendokeumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis, yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan.
2.      Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan asuhan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3.      SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu dalam mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
4.      SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali ada pasien. Selama masa antepartum bidan dapat menuliskan satu catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan
.
SOAP
S (Subjektif)       : Apa yang dikatakan klien.
O (Objektif)       :  Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan pemeriksaan / hasil laboratorium.
A (Analisa)         : Kesimpulan yang dibuat dari data-data subjektif dan objektif.
P (Planning)        :  Apa yang akan dilakukan berdasarkan gasil pengevaluasian tersebut di atas
Alasan SOAP dipakai dalam pendokumentasian :
1.      Pendokumentasian metoda SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana.
2.      Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3.      SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu dalam mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis
























BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

I.       PENGKAJIAN  
Tanggal                 :  25 Januari 2013
Jam                      :  01.00 WIB
Tempat                 :  BPS Siti Syamsiyah, Am.Keb

II.      IDENTITAS PASIEN   :
Identitas Pasien
Penanggung Jawab

Status : Suami
Nama                 : Ny. U
Nama                 : Tn. J
Umur                  : 25 tahun
Umur                  : 26 tahun
Agama               : Islam
Agama               : Islam
Pendidikan         : SMA
Pendidikan         : SMA
Pekerjaan           : Swasta
Pekerjaan           : Swasta
Alamat               : RT 3 RW 1 NGELOSARI
Alamat               : RT 3 RW 1 NGELOSARI

III.        DATA SUBYEKTIF
1.            Alasan Datang          :
Ibu merasakan kencang – kencang seperti hendak melahirkan
Keluhan Utama        :
Ibu mengeluh kenceng-kenceng sering dan teratur sejak jam 14.00 WIB dan mengeluarkan lender darah sejak jam 19.30 WIB.
2.            Tanda-tanda Persalinan
Kontraksi            :  Sering dan adekuat
Frekuensi            :  3x dalam 10 menit selama 19 detik.
Lokasi ketidaknyamanan     :  perut bagian bawah menjalar ke punggung
PPV                    : keluar lendir darah, air ketuban belum keluar
3.            Riwayat Kesehatan
Sekarang
:Ibu menyatakan tidak sedang menderita suatu penyakit dan tidak sedang menjalani pengobatan tertentu.
Dahulu
:Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, malaria, asma, DM, TBC, PMS, HIV/AIDS.
Keluarga
:Ibu menyatakan dalam keluarga tidak ada ada yang pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, malaria, asma, DM, TBC, PMS, HIV/AIDS.

4.            Riwayat Obstetri
a)      Riwayat Haid    :
Menarche :13 tahun
Siklus       :30 hari
Lama        :8 hari
Banyak     : 3 x ganti pembalut / hari (penuh)
Disminorhe: tidak
b)      Riwayat Kehamilan persalinan yang lalu
Ini merupakan kehamilan pertama ibu
c)      Riwayat perkawinan
Ibu menyatakan menikah 1 kali menikah pada usia 23 th selama ± 2 tahun, status pernikahan sah.
d)      Riwayat KB
Ibu menyatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi.
e)      Riwayat Kehamilan sekarang
G1 P0 A0 Umur kehamilan 38 minggu
HPHT    : 3 Mei 2012
HPL       : 10 Februari 2013
ANC      :  6 X di bidan
TT          : 3x dibidan
Fe          : 90 tablet
Minum jamu/obat: ibu tidak pernah minum jamu dan tidak memiliki kebiasaan minum obat diluar resep dokter
Gerak janin: sudah dirasakan sejak umur kehimilan  18  bulan, sampai sekarang masih dirasakan >10x dalam sehari.
5.            Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
    • Pola Nutrisi
Makan terakhir jam 22.30 WIB porsi sedang dengan menú nasi, lauk, sayur, minum air putih.
Minum terakhir jam 22.30 WIB dengan air teh hangat.
Keluhan : Ibu merasa malas makan tetapi tetap dipaksakan untuk makan.
    • Pola Aktivitas
Ibu bekerja sebagai karyawan swasta, menginjak usia kehamilan ke-9 ibu sudah cuti,ibu hanya melakukan pekerjaan rumah tangga dibantu oleh suami.
Keluhan : Ibu merasa lemas
    • Pola Eliminasi
BAB terakhir jam 18.30 WIB
BAK terakhir jam 19.00 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
    • Pola istirahat dan tidur
Tidur malam ± 6 jam sehari,
Tidur siang 2jam / hari
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
    • Pola hygiene
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu, ganti pakaian bersih 2x sehari.
Mandi terkhir jam 17.00 WIB.
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.


    • Psiko, social, culture :
Ibu dan keluarga sangat mengharapkan persalinan berjalan lancar dan berharap anaknya lahir dengan selamat dan sehat. Ibu ditunggu oleh suami dan mertuanya, tidak ada mitos-mitos tertentu mengenai pesalinan di lingkungan ibu tinggal.
6.            Tingkat Pengetahuan pasien :
Ibu merasa cemas dan takut menghadapi persalinan mengingat ini adalah kehamilan yang pertama.   

IV.         DATA OBYEKTIF
1.        Keadaan Umum    : Baik
          Kesadaran :Composmentis
2.        Tanda-tanda Vital
          TD                :  110/70 mmHg
          N                  :  78x / menit
          T                   :  36 0C
          RR                :  22 x / menit
3.        Status present
Kepala             : Mesochephal, kulit kepala bersih, rambut hitam dan tidak mudah dicabut.
Muka               : tidak oedema.
Mata                : simetris ,Conjungtiva merah, sklera bersih.
Hidung             : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip.
Mulut               :simetris,Tidak ada caries, tidak ada stomatitis,mukosa bibir lembab.
Telinga             : Simetris, tidak ada serumen,tidak ada lesi.
Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Dada                : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, ictus cordis tak tampak , tidak ada wheezing
Ketiak              : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
                    Abdomen          : tidak ada pembesaran hati dan limfe.
Lipat paha        : Tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis.
Vulva                 :Tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada infeksi.
Ekstremitas      : Simetris, tidak ada oedeme  dan tidak ada varises pada tangan dan kaki.
Punggung         : Normal, tidak ada kelainan
Anus                : Tidak ada hemoroid

4.        Status Obstetrikus
Muka                  :Tidak ada cloasma gravidarum
Mamae               :Tegang, putting susu menonjol, hiperpigmentasi
                            areola mamae, bila ditekan keluar kolostrum.
Abdomen           :Membesar sesuai usia kehamilan, ada striae gravidarum, tidak ada luka bekas operasi
Vulva                 :Tidak ada oedeme, tidak ada varises,pengeluaran pervaginam :lendir darah.
5.        Pemeriksaan Leopold
Leoplod I     :  TFU 3 jari di bawah prosesus xypoideus, Bagian atas teraba 1 bagian bulat lunak tidak melenting (bokong)
Leoplod II   :  Bagian kanan teraba tahanan memanjang (puka)
                     Bagian kiri teraba bagian kecil-kecil janin.
Leoplod III  :  Bagian bawah teraba 1 bagian bulat keras, melenting, sudah
                     tidak bisa digoyang.
Leoplod IV :  sudah masuk PAP, penurunan kepala 4/5
TFU         :  33 cm
TBJ          :  (33-11)x155 = 3410gram
6.        DJJ                : 132 x / menit , teratur
7.        Reflek patella : + / +
8.        Pemeriksaan Dalam:     Tgl/jam : 25 Januari 2013 / Jam 01.00 WIB
                        Vulva dan vagina : tidak ada benjolan
                        Serviks :
                            - keadaan  :  lunak,tidak oedema
                            - pembukaan    :  5 cm
                             - Effacement     :  50%
                        Kulit ketuban : utuh
                        Presentasi             : belakang kepala
                        POD (Point Of Direction): ubun-ubun kecil belakang kepala.
9.        Pemeriksaan Penunjang :
ü  Hb : 12gr%

V.       ANALISA
Ny. U G1P0A0 umur 25 tahun hamil 38 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, letak membujur ,preskep,   puka , inpartu kala I fase aktif.

VI.    PLANNING
1.      Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dan janin sehat, pembukaan serviks baru 5 cm.
Hasil : Ibu mengerti kondisinya, dengan ditunjukkan dengan ekspresi wajah yang gembira.
2.      Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, apabila ibu sudah tidak kuat menahan rasa mules ibu dianjurkan untuk berbaring miring ke kiri.
 Hasil : Ibu berbaring miring ke kiri.
3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Hasil    :  Ibu bersedia minum teh hangat, tetapi tidak ingin makan.
4.      Mempersiapkan partus set
H : partus set telah siap

5.      Melakukan pengawasan 10

Jam
KU
TD
T
N
RR
DJJ
HIS
PPV
BR
Tanda kala II
01.00
Baik
120/80mmHg
37°C
84x/mnt
22x/mnt
132x/mnt
3x/10mnt,slm 19”
Lendir darah
-

01.30
Baik


80x/mnt
20x/mnt
142x/mnt
4x/10mnt,slm 35”
Lendir darah
-

02.00
Baik


82x/mnt
23x/mnt
142x/mnt
4x/10mnt,slm 35”
Lendir darah
-

02.30
Baik


82x/mnt
23x/mnt
142x/mnt
4x/10mnt,slm 40”
Lendir darah
-

03.00
Baik

36,6°C
82x/mnt
24x/mnt
140x/mnt
4x/10mnt,slm 45”
Lendir darah
-

03.30
Baik


84x/mnt
20x/mnt
140x/mnt
4x/10mnt,slm 45”
Lendir darah
-

04.00
Baik


84x/mnt
22x/mnt
130x/mnt
4x/10mnt,slm 50”
Lendir darah
-

04.35
Baik


84x/mnt
23x/mnt
128x/mnt
5x/10mnt,slm 45”
Lendir darah
-

05.00
Baik
120/80mmHg
36,7°C
82x/mnt
22x/mnt
130x/mnt
5x/10mnt,slm45”
Lendir darah
-
Ibu ingin meneran









PENGKAJIAN KALA II
TANGGAL    : 25 Januari 2013
JAM                           : 05.00 WIB
S     : Ibu menyatakan ingin mengejan seperti BAB ,kenceng-kenceng semakin sering dan adekuat , bertambah sakit
O :
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 367ºC
RR : 23 x / menit
His : 5 x / 10 menit 45 detik
Pembukaan 10 cm, penurunan kepala hodge IV 1/5
Efficement : 100%
Selaput ketuban pecah dengan keadaan jernih,bau khas
tidak ada molase
PPV : lendir dan darah









A :   Ny. U  G1P0A0 umur 25 tahun, hamil 38 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, letak membujur, preskep,  puka, inpartu kala II
P :    -    Memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap
             H : ibu mengetahui pembukaan sudah lengkap
        -    Memastikan dan mengawasi tanda gejala kala II : doran,teknus,perjol,vulka.
             H : Sudah muncul tanda gejala kala II
        -    Meletakkan alat partus ke dekat ibu.                     
       H : alat partus telah berada di dekat ibu.
-         Menyiapkan diri,penolong memakai celemek,mencuci tangan,memakai handscoon
H : penolong telah siap
-               Membersihkan vulva dan perineum , melakukan periksa dalam , menyelupkan handscoon,mendengar DJJ
H : Vulva dan perineum sudah bersih , pembukaan sudah lengkap ,handscoon telah dicelupkan dalam larutan clorin 0,5% , DJJ 144x/menit
-         Meminta keluarga untuk mendampingi ibu dan  membantu mengatur posisi ibu litothomi
H :keluarga bersedia mendampingi ibu dan ibu telah siap dalam posisi yang sesuai        
-         Membimbing ibu untuk meneran yaitu saat ada kontraksi.
H : Ibu mengerti dan kooperatif
-         Menganjurkan ibu minum saat tidak ada his.
H : Ibu bersedia minum teh hangat 1/2 gelas.
-         Meletakkan handuk diatas perut ibu dan kain bersih
H : Handuk dan kain telah terpasang
-         Membuka partus set dan memakai handscoon
H : handscoon  sudah terpakai
-               Menolong persalinan dengan cara melindungi perineum dan kepala bayi, cek lilitan tali pusat, menunggu putaran paksi luar, mengeluarkan bahu bayi secara biparietal, menyangga bahu, menyusuri badan bayi dan meletakkan di perut ibu.
H : Bayi lahir spontan Jam 05.30 WIB, jenis kelamin perempuan, BB 3100gram, PB:48cm , LK: 34cm , LD:32cm ,  APGAR SKOR 8-9-10.
-         Mengeringkan dan menghangatkan bayi
     H : Bayi telah kering dan hangat
-         Memotong tali pusat dan mengikat tali pusat lalu meletakkan di dada ibu untuk melakukan inisiasi menyusu dini dengan skin to skin dan menyelimuti bayi dan juga ibu
H : Tali pusat sudah dipotong dan di ikat, bayi melakukan IMD dari jam 05.30 WIB sampai jam 07.00 WIB baru menemukan puting susu ibu dan menyusu selama 10 menit.

PENGKAJIAN KALA III
TANGGAL     : 25 Januari 2013
JAM               : 05.30 WIB
S :   Ibu merasa lega karena bayinya telah lahir  jam 05.30 WIB dengan selamat.
O :  -        Bayi lahir spontan
       -        Jenis Kelamin perempuan
       -        BB 3100 gram
       -        PB 48 cm
       -        APGAR score 8-9-10
       -        Kontraksi uterus baik
       -        TFU 2 jari di atas pusat
       -        Plasenta belum lahir
       -        Perdarahan 30 cc.
A :           Ny. U PIA0 umur 22 tahun, in partu kala III
P :   -        Memastikan janin tunggal melalui palpasi.
                H : Tidak teraba adanya janin ke dua.
      -        Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah perdarahan
                H : Ibu bersedia, oksitosin telah disuntikkan 1/3 paha atas lateral 10 IU secara IM
      -        Memindahkan klem 5-10cm dari vulva, memeriksa pelepasan plasenta
                H : Tanda lepasnya plasenta sudah terlihat
      -        Melakukan dorso cranial pada saat kontraksi dan melakukan PTT
                H : Plasenta lahir spontan pukul 05.40 WIB.
      -        Melakukan masasse uterus.
                H : Uterus teraba keras, kontraksi baik.
      -        Melakukan pemeriksaan plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat.
                H : Kotiledon lengkap, diameter plasenta 22 cm, tebal 2 cm, berat plasenta 500 gram, chorion dan amnion lengkap, tali pusat normal, panjang tali pusat 50 cm.
-         Memeriksa laserasi
                 H  : tidak ada laserasi
-         Mengevaluasi kontraksi uterus
     H : kontraksi uterus baik
-         Mengajarkan ibu dan keluarga masase uterus
     H : ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus
-         Memeriksa jumlah perdarahan
     H : jumlah perdarahan ± 150 cc























PENGKAJIAN KALA IV
TANGGAL     : 25 Juli 2009
JAM               : 05.40 WIB
S : - Ibu mengatakan masih  mulas

O :  -        Kontraksi baik
       -        KU : Cukup
       -        TD : 110/70mmHg
       -        N : 82x/menit
       -        RR : 23x/menit
       -        Kandung kemih : kosong
       -        Tidak ada perdarahan abnormal
       -        TFU 2 jari dibawah pusat

A :           Ny. U PIA0 umur 25 tahun, in partu kala IV

P :   -        Evaluasi KU ibu dan kontraksi uterus
                H : kontraksi uterus baik , TFU 2 Jari dibawah pusat , KU baik

       -        Mengobservasi jumlah perdarahan
                H : tidak ada perdarahan abnormal

       -        Mengdekontaminasikan semua peralatan dalam larutan clorin 0,5%
                H : semua peralatan telah di dekontaminasikan

-         Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya yang kotor serta membantu memakaikan pembalut
                H : Ibu sudah bersih dan merasa nyaman


-         Melakukan pengawasan 2 jam post partum
     H : hasil pengawasan dapat dilihat pada lembar belakang partograf

       -        Mendokumentasikan proses persalinan
                H : Proses persalinan telah di dokumentasikan


























BAB IV
 PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan persalinan kepada Ny.N dengan persalinan normal di BPS Siti Syamsiyah,Am.Keb Pada tanggal 25 januari 2013, maka ada beberapa hal yang ingin penulis uraikan mengenai penanganan pertolongan persalinan ini, pengkajian, analisan dan planning yang telah penulis lakukan dapat dikemukakan bahwa :
1.       Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh penulis dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan umum.
Pada proses pesalinannya berlangsung melalui 4 kala dengan lama:
Kala I  : 8 jam
Kala II : 30 jam
Kala III: 10 menit
Lama persalinan : 8 jam 40 menit
Berdasarkan teori bahwa lama persalinan bagi ibu primipara yaitu : ± 13,5 jam tetapi pada klien berlangsung 8 jam 40 menit.Hal ini terjadi karena kontraksi /his ibu baik sehingga kala I dan II berlangsung lebih singkat
2.       Analisa
Penulis menegakkan diagnosa berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan.
3.       Planning
 Pada penanganan persalinan pada Ny.U ini asuhan kebidanan yang dilakukan adalah metode asuhan persalinan normal (APN ) dengan 58 langkah. Selain itu dalam penanganannya tidak lupa berprinsip pada asuhan sayang ibu yaitu dengan memperhatikan kondisi psikologi ibu bersalin yaitu dengan mengikut sertakan keluarga ( suami, orangtua ) selama persalinan agar ibu mendapat support dalam persalinan dan menganjurkan ibu memilih posisi ibu yang dianggap ibu nyaman sehingga persalinan berlangsung aman dan nyaman baik bagi klie maupun pengkaji (penolong).
Dalam memberikan asuhan kebidanan, penulis tidak mendapatkan hambatan apapun, karena adanya kooperatif ibu selama persalinan,sehingga mempermudah penolong untuk melakukan asuhan kebidanan.

BAB V

PENUTUP

A.                KESIMPULAN

1.       Bahwa dalam menegakkan diagnosa yang tepat maka haruslah dilakukan pengkajian pada ibu yang akan bersalin secara menyeluruh yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam dan apabila memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium.
2.       Dalam memberikan asuhan kebidanan pada proses bersalin penolong (bidan) harus memahami kondisi psikologi ibu dalam memberikan pertolongan dengan harapan persalinan berlangsung aman, nyaman, dan bersih tanpa adanya komplikasi yang mungkin terjadi.
3.       Bahwa psikologi ibu dalam bersalin juga perlu diperhatikan yaitu dengan mengikutsertakan orang terdekat sehingga ibu mendapat support selama persalinan,karena dengan psikologi ibu yang baik juga berpengaruh baik dengan proses persalinan.

B.                SARAN
1.       Dalam menolong persalinan agar berpedoman pada 58 langkah asuhan persalinan normal serta tidak mengabaikan aseptik dan antiseptik dalam penangananya lebih memperhatikan kebutuhan klien baik fisik dan mental yaitu dengan melakukan pengkajian menyeluruh sehinga dapat memberikan asuhan kebidanan yang komprehensif.
2.       Bidan dalam memberikan asuhan kebidanan pada persalinan hendaknya melengkapi partograf sebagai salah satu metode pendokumentasian dan pencegahan untuk terjadi komplikasi serta penanaganan tepat dan cepat untuk langkah bila terjadi komplikasi.




DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi, FK UNPAD.1983. Obstetri Ginekologi. Jakarta : FKUI
JNPK-KR. 2002. .Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JHPIEGO
Manuaba,IG, 1999. Ilmu Kebidanan Dan Penyakit Kandungan, Jakarta: ARCAN
Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetri Fisiologo Patologi. Jakarta : EGC
Prawirohardjo, S, 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP
Prawirohardjo, S, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta : YBP-SP


















Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)